Existe una tendencia a considerar la criopreservación como algo que o se consigue o no: o bien se conserva a una persona, o bien no. La realidad es un espectro de calidad, y el lugar que ocupa un caso concreto en ese espectro viene determinado por una serie de obstáculos técnicos específicos. Ninguno de ellos es un misterio. Cada uno es un problema de ingeniería concreto que el sector está tratando activamente de resolver. Comprenderlos permite entender qué significa realmente «alta calidad» y por qué es más difícil de conseguir de lo que parece.
1. El tiempo, porque la isquemia nunca se detiene
La primera y más importante limitación es la rapidez. Desde el momento en que el corazón se detiene, el cerebro comienza a sufrir isquemia, una falta de oxígeno que degrada precisamente la estructura que la preservación pretende salvar. Todos los pacientes actuales la sufren en mayor o menor medida; la única cuestión es en qué grado. Sin un standby presente, un caso puede implicar muchas horas de isquemia fría precedidas de isquemia caliente, que es mucho más destructiva. Por eso, en la actualidad, el sector intenta medirla directamente, con parámetros propuestos como la Medida Estandarizada de Exposición Isquémica, y por eso toda la carrera contra la degradación celular se organiza en torno a reducir este margen de tiempo. El tiempo es, con diferencia, el factor más determinante para la calidad.
2. Sin reflujo: el problema tras el retraso
La isquemia deja secuelas graves. Una vez que el tejido ha estado privado de sangre durante un tiempo, a menudo no basta con hacer que el líquido vuelva a circular por él: la microcirculación se resiste a la reperfusión, un fenómeno denominado «no-reflow». Las investigaciones al respecto son preocupantes. En los estudios sobre la perfusión retardada, ni los anticoagulantes administrados previamente ni los fármacos trombolíticos administrados posteriormente restablecieron por completo el flujo, lo que significa que el «no-reflow» no se debe únicamente a los coágulos sanguíneos. Si la solución protectora no puede llegar al tejido de manera uniforme, algunas partes del cerebro quedan desprotegidas, por muy buena que sea la solución. Superar el «no-reflow» es uno de los problemas abiertos más difíciles de este campo.
3. El hielo y la propiedad más molesta del cuerpo
El cuerpo humano está compuesto, aproximadamente, por un 60 % de agua, y el agua se expande alrededor de un 9 % al congelarse, formando cristales afilados que rompen las células. Evitar la formación de hielo es el único motivo de la vitrificación. Pero la eficacia de la vitrificación depende de la distribución del crioprotector por todo el tejido. En cualquier lugar al que el agente no llegue, tal vez debido a la falta de reflujo, aún puede formarse hielo. Una conservación de alta calidad implica hacer llegar suficiente crioprotector a todos los lugares donde sea necesario, lo cual es mucho más fácil de decir que de lograr.
4. El equilibrio entre toxicidad y daño por frío
Los crioprotectores que evitan la formación de hielo son en sí mismos tóxicos en las concentraciones necesarias, y el tejido también puede sufrir una «lesión por enfriamiento» durante el proceso de enfriamiento. El arte consiste en elevar la concentración lo suficiente como para vitrificar, pero no tanto como para que la composición química dañe el tejido, al tiempo que se enfría a una velocidad lo suficientemente rápida como para evitar la formación de hielo, pero lo suficientemente controlada como para evitar el estrés térmico. Se trata de un auténtico ejercicio de equilibrio, y la mejora de las soluciones —las generaciones de perfeccionamiento que han dado lugar a los agentes de baja toxicidad actuales— es precisamente la forma en que este campo amplía el margen de seguridad.
5. Fracturas en las profundidades más frías
Hay otro obstáculo del que se habla menos. El tejido vitrificado es vidrio, y el vidrio, sometido a una tensión térmica suficiente, puede agrietarse. El enfriamiento hasta los -196 °C puede provocar fracturas microscópicas. Esta es una de las razones por las que se está desarrollando el almacenamiento a temperatura intermedia, que mantiene a los pacientes por debajo de la temperatura de transición vítrea, pero a una temperatura superior a la del nitrógeno líquido, con el fin de reducir las fracturas y mantener la estructura estable. Se considera que este daño es reducible con una técnica más adecuada, no es fatal, pero es real y merece la pena mencionarlo.
El resumen sincero
En conjunto, la receta para una preservación de alta calidad es una cadena en la que cada eslabón es importante: llegar rápidamente al paciente, restablecer la circulación, distribuir el protector de manera uniforme por el tejido, vitrificar sin toxicidad excesiva y enfriar sin provocar fracturas. Una deficiencia en cualquier eslabón reduce la calidad del conjunto. Esta es también la razón por la que la calidad de la preservación varía realmente de una persona a otra, y por la que la honestidad respecto a esa variación, en lugar de una promesa comercial uniforme, es la actitud correcta. La buena noticia es que los cinco obstáculos son objeto de investigación activa, tema central del avance en este campo, y que los cinco han mejorado con el tiempo.
Una conservación de alta calidad no es algo que se tenga o no se tenga. Se trata de una cadena de cinco obstáculos técnicos —el tiempo, el reflujo, el hielo, la toxicidad y la fracturación— y la calidad del resultado viene determinada por el eslabón más débil de esa cadena.