He aquí una afirmación que debería despertarte sospechas cada vez que la oigas: «nuestra calidad de conservación es excelente». ¿Excelente en comparación con qué, medido cómo, registrado dónde? Un sector que no puede responder a esas preguntas te está pidiendo que te fíes de su palabra, y la única oportunidad que tiene una persona de labrarse un futuro no es algo que se pueda dejar en manos de la palabra de nadie. La versión honesta de esa afirmación es más concreta y mucho más útil: para cada paciente, medimos lo que ha ocurrido, lo anotamos y conservamos el registro para un futuro en el que quizá se quiera consultar.
Eso es precisamente lo que es un procedimiento de control de calidad. No se trata de un sello de aprobación que se aplica al final. Es una disciplina de medición que abarca todo el proceso, y que convierte la conservación de un evento en el que hay que confiar en un registro que se puede inspeccionar. A continuación se detallan los aspectos que medimos realmente, por qué cada uno de ellos es importante y la incómoda verdad que los une.
Lo primero que medimos es el plazo
La variable más importante en una crioconservación es el tiempo, concretamente el tiempo que transcurre entre la muerte legal y el momento en que el paciente se encuentra refrigerado y estabilizado. Cada minuto de ese intervalo es un minuto que el cerebro pasa sin oxígeno, y la falta de oxígeno es la principal causa del daño. Por eso, el registro comienza con un reloj.
Registramos el momento de la muerte legal, el tiempo de respuesta del standby , el momento en que el paciente fue sumergido en un baño de hielo y la forma de la curva de enfriamiento posterior. Una curva de enfriamiento es exactamente lo que parece: la temperatura representada gráficamente en función del tiempo, que muestra la rapidez con la que hemos extraído el calor del cuerpo. Una curva inicial pronunciada es una buena noticia; una suave, una señal de alerta. Esta es la cara cuantitativa de la carrera contra la degradación celular, y anotarla es lo que nos permite distinguir una buena carrera de una mala, en lugar de tener que adivinarlo.
La exposición isquémica, convertida en una cifra
Durante décadas, los daños causados por la falta de oxígeno, lo que se conoce como isquemia, se describían con palabras. Un caso se calificaba de «rápido» o «tardío», «limpio» o «complicado». Las palabras no permiten comparar dos casos, ni determinar si un cambio en el protocolo ha servido realmente de ayuda.
Por eso, el sector se ha ido orientando hacia su medición. La métrica S-MIX, una medida estandarizada de la exposición isquémica, combina factores como la duración y la temperatura en una única magnitud que refleja la carga isquémica real que ha sufrido un paciente. Dos casos que parecían similares en la práctica pueden presentar valores de S-MIX muy diferentes, y dos casos que parecían distintos pueden resultar comparables. Una cifra que se puede incluir en una tabla marca la diferencia entre un campo que mejora y otro que simplemente tranquiliza. Para conocer la biología subyacente que esta cifra intenta reflejar, consulta qué es la isquemia y cómo influye en la crioconservación.
¿Llegó el crioprotector realmente a todas partes?
La vitrificación solo funciona en las zonas a las que llega el crioprotector. Durante la cirugía de perfusión y crioprotección, se bombea un anticongelante médico a través del sistema circulatorio para sustituir el agua del cuerpo, de modo que el tejido se solidifique en forma de vidrio en lugar de formar hielo. Sin embargo, la circulación tras la muerte es imperfecta. Los vasos pueden estar obstruidos, el flujo puede ser irregular y algunas regiones pueden recibir menos crioprotector que otras. Una zona que haya recibido una perfusión insuficiente es una zona en la que puede formarse hielo.
Por eso evaluamos la calidad de la perfusión directamente, en lugar de darla por sentada. Durante el procedimiento, controlamos el flujo, la presión y la concentración del crioprotector que entra y sale del paciente, lo que nos indica cómo avanza la saturación. Tras el enfriamiento, las técnicas de imagen, como la tomografía computarizada, pueden revelar el grado de uniformidad con el que se ha vitrificado el tejido y señalar las zonas que suscitan preocupación. Nada de esto repara un caso en el que la vitrificación ha sido desigual, pero hace algo casi igual de importante: registra con precisión con qué material se va a trabajar en el futuro, región por región.
La refrigeración, la fracturación y el coste de perforar a gran profundidad
Una vez vitrificado, el paciente se enfría hasta alcanzar los -196 °C para su almacenamiento a largo plazo. Esa temperatura proporciona una estabilidad enorme, pero tiene un precio. Por debajo de la transición vítrea, en torno a los -130 °C, el sólido vitrificado es frágil, y los grandes gradientes térmicos pueden provocar fracturas, es decir, grietas literales en el tejido. Por ello, el registro de calidad incluye el perfil de enfriamiento profundo y cualquier indicio de riesgo de fractura, y señala si el paciente se mantiene en almacenamiento a temperatura intermedia, lo que mantiene las temperaturas más cercanas a la transición vítrea específicamente para reducir las fracturas.
El objetivo de registrar esto no es fingir que nunca se producen fracturas. Se trata de saber si se han producido, para que un futuro proceso de reparación no se vea sorprendido por daños que nadie haya documentado.
Un expediente por paciente, que se conserva durante la larga espera
Todo ello se recoge en un único historial clínico por paciente: la cronología, el valor S-MIX, los datos de perfusión y de imágenes, los perfiles de refrigeración y las notas sobre cualquier aspecto que no haya salido como se esperaba. Ese historial se archiva junto con el paciente y está destinado a perdurar más allá de todos los que lo han elaborado.
Esto es importante porque la recuperación, si es que llega a producirse, será un acto de reparación, y la reparación funciona mejor si se cuenta con un mapa de los daños. Un futuro médico que sepa que un hemisferio recibió una perfusión insuficiente, o que la refrigeración se retrasó noventa minutos, podrá centrar sus esfuerzos donde sea necesario. Preferimos dejar al futuro un registro honesto, detallado y, en ocasiones, poco halagador, antes que un resumen de aspecto impecable que oculte la verdad. La medición honesta es también la forma en que el campo mejora en general: los registros comparables de numerosos casos son los que nos permiten determinar qué cambios en los protocolos realmente hacen avanzar el campo, en lugar de limitarse a sonar bien.
La realidad, que no vamos a pasar por alto, es que la calidad varía realmente de un caso a otro. Un paciente al que se atiende en cuestión de minutos en un hospital es un caso distinto al de uno cuyo tratamiento se retrasa por el transporte y los trámites burocráticos, y así lo reflejarán los registros. Esa variación es precisamente la razón por la que la medición es mejor que la simple afirmación. No se puede mejorar, ni ganarse la confianza de nadie, en una variable que uno se niega a analizar. Los límites reales incluso de un caso perfecto quedan patentes en los retos técnicos que plantea una conservación de alta calidad.
Una conservación que no se puede medir es una conservación que hay que aceptar por fe, y el futuro merece un registro, no una simple garantía.
Esa es toda la filosofía de los controles de calidad en una sola frase: medir lo que ha ocurrido, anotarlo y conservarlo para el paciente. El «frío» detiene el reloj; el historial clínico es lo que le indica al futuro exactamente hacia dónde apuntaban las manecillas cuando se detuvo.