Esta es la parte de la criónica que nadie pone en un cartel: casi todo lo que determina la calidad de la conservación se decide en la primera hora, por personas que se encuentran en la sala de un centro de cuidados paliativos o en el pasillo de un hospital, luchando contra un reloj que empezó a correr en el momento en que el corazón dejó de latir. La parte dramática —el nitrógeno líquido y los recipientes Dewar de acero en Suiza— es la parte fácil. La parte difícil es la primera respuesta, porque es ahí donde se previene el daño o, por el contrario, se consolida silenciosamente.
Toda esta fase tiene un único objetivo: trasladar al paciente desde el momento de la muerte legal hasta el inicio de la perfusión crioprotectora, conservando la estructura del tejido en la mayor medida posible. Para comprender por qué cada minuto es tan importante, conviene precisar exactamente contra qué estamos compitiendo.
El tiempo es isquemia, y no se detiene por el papeleo
Cuando el corazón se detiene, el cerebro deja de recibir oxígeno y, en cuestión de minutos, la ordenada estructura química que mantiene unidos los tejidos comienza a desintegrarse. Esto es la isquemia, y constituye el principal obstáculo de todo el procedimiento. Cada minuto de isquemia cálida nos resta parte de la integridad estructural que intentamos preservar. La carrera contra la degradación celular no es una metáfora; es la limitación de diseño que determina todas las demás decisiones de este artículo.
Así pues, el standby no intenta mantener con vida al paciente en el sentido convencional. Lo que intentan es ralentizar los procesos químicos. Hay dos medidas que realizan la mayor parte del trabajo: mantener un cierto flujo sanguíneo para que los tejidos no se estanquen por completo, y bajar la temperatura, ya que el frío es el mismo aliado que a -196 °C, tal y como se ha mencionado anteriormente. A grandes rasgos, cada descenso de 10 °C ralentiza el metabolismo, lo que significa que el enfriamiento permite ganar tiempo directamente.
Standby: estar presente antes de que el corazón deje de latir
El factor más importante para la calidad es también el menos glamuroso: estar presente. Un equipo cualificado Standby, Stabilization and Transport (SST) entra en alerta cuando un paciente se acerca al final de su vida y, en el mejor de los casos, se desplaza antes de que se produzca la muerte legal, de modo que esté presente junto a la cama del paciente cuando se declare. Si la muerte es repentina, se movilizan de inmediato. En cualquier caso, el objetivo es el mismo: que no haya ningún lapso de tiempo entre la declaración del médico y el inicio de la estabilización. Explicamos por qué esto es importante con detalle en la sección «¿Qué es el SST y por qué es importante?».
El equipo llega equipado como una unidad móvil de cuidados intensivos con un objetivo inusual. El kit incluye un vehículo o ambulancia preparado para la biostasis, sistemas de refrigeración portátiles, un dispositivo mecánico de compresión torácica, un kit de vías respiratorias y ventilación, y un suministro de medicamentos. Tomorrow.bio standby en Berlín y Ámsterdam precisamente para que el tiempo de desplazamiento hasta un paciente sea breve, ya que el tiempo de desplazamiento equivale a tiempo de isquemia, y llevar al equipo y al material al lugar adecuado en el momento oportuno supone un problema logístico en sí mismo, que implica cuestiones de logística, trámites burocráticos y transporte.
Estabilización: compresiones torácicas, un baño de hielo y los medicamentos adecuados
La muerte legal debe ser declarada por un médico. Ese es el pistoletazo de salida legal, y solo entonces entra en acción el equipo. La primera medida consiste en restablecer la circulación y la respiración de forma artificial: las compresiones torácicas mecánicas y la ventilación impulsan sangre oxigenada, especialmente al cerebro, para que los tejidos no queden en un estancamiento total mientras se inicia el enfriamiento. El objetivo no es la reanimación, sino mantener el suministro al cerebro durante el breve intervalo de tiempo antes de que se produzca un enfriamiento más profundo.
Al mismo tiempo, se inicia de forma intensa y rápida la refrigeración externa. Se envuelve al paciente en hielo o se le sumerge en un baño de agua con hielo, prestando especial atención a la refrigeración de la cabeza —a veces con dispositivos específicos—, ya que el cerebro es lo que estamos más decididos a proteger. También se administran medicamentos, entre ellos anticoagulantes para evitar la coagulación de la sangre y otros agentes que protegen los tejidos contra el estrés provocado por la falta de oxígeno. Cada paso tiene el mismo objetivo: reducir la actividad metabólica y enzimática para que la degradación celular se ralentice hasta casi detenerse, hasta que pueda comenzar la perfusión completa.
Cómo sabemos que la fase ha finalizado
La primera respuesta no termina cuando el equipo considera que ha terminado, sino que tiene unos criterios de finalización explícitos y verificables. La fase finaliza cuando:
- Se ha enfriado al paciente hasta alcanzar una temperatura central objetivo preliminar, en un punto muy avanzado del rango en el que los procesos químicos se han detenido en gran medida.
- El apoyo circulatorio consiste en mover el líquido de forma activa y real, no solo en dejarlo fluir.
- Las medidas farmacológicas —anticoagulación y protección tisular— han concluido.
- Se puede preparar el acceso vascular para que el paciente esté listo para pasar a la fase quirúrgica.
Ese traspaso es la clave. La estabilización permite ganar tiempo; la fase de perfusión quirúrgica lo aprovecha para sustituir el agua del cuerpo por crioprotector, de modo que el tejido pueda vitrificarse en lugar de congelarse y convertirse en hielo, lo que causaría daños. Cada fase existe para hacer posible la siguiente.
La calidad de una crioconservación se decide principalmente durante la primera hora, en función de la rapidez con la que un equipo cualificado consiga hacer circular la sangre fría y reducir la temperatura, y no por nada de lo que ocurra posteriormente en el dewar.
Nada de esto implica creer que el renacimiento esté a la vuelta de la esquina. Solo requiere la afirmación modesta y defendible de que una menor isquemia significa una mayor conservación de la estructura, y que esa estructura es por lo que vale la pena luchar. La primera respuesta es lo que realmente determina si esa lucha se gana o se pierde.