Évaluation de l'exposition ischémique en cryogénie (indicateur S-MIX)

Commençons par constater, même si cela peut paraître dérangeant, qu’un domaine peut paraître rigoureux tout en ne mesurant pratiquement rien. Pendant la majeure partie de l’histoire de la cryogénisation, la variable la plus importante dans chaque cas – à savoir le degré de privation d’oxygène subi par le patient – était consignée à l’aide d’adjectifs. Une préservation était dite « rapide » ou « retardée », « propre » ou « difficile ». Ces mots véhiculent une impression, mais ils ne permettent pas de comparer le cas de mardi à celui du mois dernier, et ils ne permettent certainement pas de déterminer si une modification du protocole a réellement été bénéfique. Un chiffre, en revanche, le permet. S-MIX vise à remplacer ces adjectifs par un chiffre.

La variable en question est l’ischémie : les lésions causées lorsque les tissus, et notamment le cerveau, sont privés d’oxygène et d’irrigation sanguine. Elle commence dès l’arrêt cardiaque et s’aggrave à chaque minute qui passe, jusqu’à ce que le corps du patient soit froid. Pour comprendre pourquoi il est si important de la mesurer, il faut d’abord savoir ce qu’est l’ischémie et comment elle influe sur la cryoconservation. Cet article aborde l’étape suivante : transformer ces lésions, qui ne sont pour l’instant qu’une description, en une mesure concrète.

Pourquoi l'ischémie est-elle le facteur déterminant de la qualité ?

Parmi tous les éléments susceptibles de bien ou mal se dérouler lors d’une procédure de préservation, l’exposition ischémique est celui qui influence le plus le résultat. La chimie de la vitrification est en grande partie sous notre contrôle en salle d’opération. Le stockage à -196 °C relève de la physique, sur laquelle nous pouvons compter. Mais le laps de temps entre le décès légal et le refroidissement dépend principalement des circonstances : le lieu du décès du patient, la rapidité avec laquelle l’équipe est intervenue, les formalités administratives qui ont pu intervenir, et c’est précisément pendant ce laps de temps que le cerveau se dégrade.

C'est là l'élément quantitatif essentiel de la lutte contre la dégradation cellulaire. Deux patients peuvent subir une intervention chirurgicale identique et bénéficier d'un stockage identique, mais leurs chances de survie peuvent être très différentes, simplement parce que l'un a passé vingt minutes à température ambiante et sans oxygène, tandis que l'autre en a passé trois. Si l'on ne mesure pas cette différence, on passe à côté de l'élément qui détermine le plus la qualité d'une conservation.

Le problème des adjectifs

La description qualitative de l'ischémie présente deux lacunes spécifiques, qui sont toutes deux importantes.

Premièrement, il est impossible de comparer les cas entre eux. Le terme « retard » dans un rapport et le même terme dans un autre peuvent décrire des expositions radicalement différentes ; il est donc impossible de classer les cas, d’identifier des tendances ou de constituer un historique significatif dans le temps. Deuxièmement, et c’est là le plus grave, il est impossible d’évaluer ses propres protocoles. Imaginons que nous modifiions la manière dont une standby refroidit un patient sur le terrain et que nous souhaitions savoir si cela a été efficace. Sans chiffre permettant de quantifier l’exposition ischémique, nous en sommes réduits à comparer l’impression d’une équipe à celle d’une autre, ce qui revient à faire des suppositions. Un domaine qui progresse à tâtons ne s’améliore que lentement et par hasard.

Ce que fait réellement S-MIX

Le S-MIX, une mesure standardisée de l'exposition ischémique, est un indicateur proposé qui quantifie l'ampleur réelle de la charge ischémique subie par un patient, exprimée sous la forme d'une valeur unique et comparable. Son principe repose sur le fait que les lésions ischémiques ne dépendent pas uniquement du temps, mais à la fois du temps et de la température.

La température est le facteur déterminant, car plus un tissu est chaud, plus les réactions chimiques destructrices s’accélèrent et plus les lésions ischémiques s’accumulent rapidement. La règle empirique selon laquelle refroidir un tissu d’environ 10 °C réduit de moitié la vitesse d’une réaction typique explique précisément pourquoi standby se précipitent pour envelopper le patient dans de la glace : une heure passée à température ambiante cause bien plus de dommages qu’une heure passée à une température proche de zéro. Le S-MIX tient compte de ce phénomène en combinant la durée de l’ischémie et la température à laquelle elle s’est produite, de sorte qu’un même nombre de minutes a plus de poids lorsque le patient était au chaud et moins lorsqu’il était au froid. Il en résulte une valeur qui reflète la charge ischémique réelle plutôt que la durée brute.

C'est cette simple opération, qui consiste à pondérer le temps en fonction de la température, qui permet de transformer une chronologie confuse en un élément que l'on peut intégrer dans un tableau aux côtés de tous les autres cas. Cela ne transforme pas un mauvais cas en un bon cas. Cela rend simplement un mauvais cas lisible.

Une mesure complémentaire : la vitesse de refroidissement par kilogramme

Le S-MIX permet de mesurer les lésions subies. Un indicateur complémentaire utile permet de mesurer la rapidité avec laquelle nous avons remédié aux conditions à l’origine de ces lésions, à savoir la vitesse à laquelle le patient a été refroidi, normalisée par rapport à son poids corporel. Le rapport entre la vitesse de refroidissement initiale et le poids du patient est révélateur, car un corps plus volumineux emmagasine davantage de chaleur et est plus difficile à refroidir ; ainsi, un même équipement de refroidissement permet d’obtenir une baisse de température plus lente chez un patient plus lourd. La normalisation par rapport au poids permet de comparer de manière équitable l’efficacité du refroidissement chez différents patients, en dissociant les performances de la méthode de la taille de la personne.

Ensemble, ces deux indicateurs donnent une image plus complète de la situation : le S-MIX permet d'évaluer l'ampleur des lésions ischémiques accumulées, tandis que le taux de refroidissement normalisé en fonction du poids indique l'efficacité avec laquelle l'équipe a lutté contre ce phénomène. Ces deux indicateurs sont directement intégrés au dossier de chaque patient, comme décrit dans nos procédures de contrôle qualité.

Pourquoi ce secteur est en plein essor

En toute honnêteté, on peut dire que S-MIX s’inscrit dans le processus de maturation de la cryogénie, qui dépasse désormais le stade de l’anecdote. Un domaine naissant décrit ; un domaine qui mûrit mesure. Les chiffres permettent de comparer les cas, d’identifier les modifications de protocole qui réduisent réellement l’exposition ischémique, de fixer des objectifs fondés sur des données probantes pour les délais d’intervention, et de présenter aux membres la réalité d’un cas plutôt qu’une impression rassurante. C’est ce même instinct qui anime tous les efforts sérieux visant à faire progresser le domaine, et il va de pair avec le travail d’ingénierie peu glamour consistant à raccourcir les délais d’intervention et à améliorer la perfusion, que posent les défis techniques liés à une préservation de haute qualité.

Il convient de bien cerner ce qu’est un indicateur et ce qu’il n’est pas. Le S-MIX ne réduit pas l’ischémie ; il la mesure, et cette mesure est la condition préalable à sa réduction, elle ne s’y substitue pas. Un chiffre sur une feuille de papier ne permet pas à lui seul de gagner des minutes. Ce qu’il fait, c’est rendre vérifiable toute amélioration future permettant de gagner des minutes, ce qui, dans de nombreux cas, est ce qui fait réellement évoluer les chances.

On ne peut pas améliorer ce que l'on se contente de décrire par des adjectifs, et l'exposition ischémique est bien trop importante pour se limiter à des adjectifs.

C'est le cas de S-MIX, en un mot. Les lésions subies au cours de la première heure suivant le décès constituent la variable qui détermine le plus la qualité d'une conservation, et c'est en transformant cette notion abstraite en chiffre concret qu'une discipline cesse de se contenter de rassurer les gens pour commencer à améliorer de manière mesurable ses capacités à les sauver.

Pour en savoir plus

• Qu'est-ce que l'ischémie et comment influe-t-elle sur la cryoconservation ?
• La course critique contre la dégradation cellulaire
• Procédures de contrôle qualité de la biostase
• Faire progresser la discipline