Voici l’aspect de la cryogénisation dont personne ne parle dans ses affiches. Presque tout ce qui détermine la qualité de la conservation se joue au cours de la première heure. Ce sont les personnes présentes dans une chambre d’hospice ou dans un couloir d’hôpital qui en décident. Elles mènent une course contre la montre qui a commencé dès l’arrêt cardiaque. La partie spectaculaire, avec l’azote liquide et les dewars en acier en Suisse, est la partie la plus facile. Le plus difficile, c’est la première intervention, car c’est là que les dommages sont soit évités, soit discrètement scellés.
Cette phase a pour seul objectif de faire passer le patient de la mort légale au début de la perfusion cryoprotectrice, tout en préservant au maximum l'intégrité de ses tissus. Pour comprendre pourquoi chaque minute compte autant, il est utile de préciser exactement contre quoi nous menons cette course contre la montre.
Le temps presse, et il ne s'arrête pas pour la paperasse
Lorsque le cœur s'arrête, le cerveau cesse d'être alimenté en oxygène et, en l'espace de quelques minutes, l'équilibre chimique qui assure la cohésion des tissus commence à se désagréger. C'est ce qu'on appelle l'ischémie, et c'est l'ennemi numéro un de l'ensemble de la procédure. Chaque minute d'ischémie à température ambiante nous fait perdre un peu de l'intégrité structurelle que nous nous efforçons de préserver. La course contre la dégradation cellulaire n'est pas une métaphore ; c'est la contrainte technique qui détermine toutes les autres décisions évoquées dans cet article.
standby ne cherche donc pas à maintenir le patient en vie au sens conventionnel du terme. Elle tente de ralentir les processus chimiques. Deux leviers permettent d’accomplir l’essentiel du travail : maintenir une certaine circulation sanguine afin que les tissus ne soient pas en état de stagnation totale, et faire baisser la température. Le froid est ici un allié, tout comme il l’était à -196 °C, un peu plus tôt dans cette histoire. En gros, chaque baisse de 10 °C ralentit le métabolisme, ce qui signifie que le refroidissement permet de gagner du temps directement. En gros, chaque baisse de 10 °C divise par deux le taux métabolique, selon la règle du Q10, ce qui signifie que le refroidissement permet de gagner du temps directement.
Standby: être présent dans la pièce avant que le cœur ne s'arrête
Le facteur le plus déterminant en matière de qualité est aussi le moins spectaculaire : être présent. Une équipe formée Standby, à la stabilisation et au transport (SST) est mise en alerte lorsqu’un patient approche de la fin de vie. Idéalement, elle intervient avant le décès légal. Ainsi, l’équipe se trouve au chevet du patient au moment où celui-ci est déclaré décédé. Si le décès est soudain, elle se mobilise immédiatement. Dans tous les cas, l’objectif est le même : un délai nul entre la déclaration du médecin et le début de la stabilisation. Nous expliquons en détail pourquoi cela est essentiel dans la rubrique « Qu’est-ce que le SST et pourquoi est-ce important? ».
L’équipe arrive équipée comme une unité mobile de soins intensifs, avec un objectif inhabituel. Le kit comprend un véhicule ou une ambulance adapté à la biostase, des systèmes de refroidissement portables, un dispositif de compression thoracique mécanique, un kit de voies respiratoires et de ventilation, ainsi qu’un stock de médicaments. Tomorrow.bio standby à Berlin et à Amsterdam afin de réduire le temps de trajet jusqu’à un patient. Le temps de trajet équivaut à du temps d’ischémie. Amener l’équipe et le matériel au bon endroit au bon moment constitue un véritable défi logistique. C’est là tout l’enjeu de la logistique, des formalités administratives et du transport.
Stabilisation : compressions thoraciques, bain de glace et médicaments adaptés
Le décès légal doit être constaté par un médecin. C’est le signal de départ légal, et ce n’est qu’à ce moment-là que l’équipe se met au travail. La première étape consiste à rétablir artificiellement la circulation et la respiration : les compressions thoraciques mécaniques et la ventilation acheminent du sang oxygéné, en particulier vers le cerveau, afin que les tissus ne soient pas laissés dans un état de stagnation totale pendant que le refroidissement est mis en place. L’objectif n’est pas la réanimation, mais de maintenir l’apport sanguin au cerveau pendant le court laps de temps précédant le début du refroidissement plus profond.
Parallèlement, le refroidissement externe est mis en place de manière intensive et rapide. Le patient est enveloppé dans de la glace ou immergé dans un bain d’eau glacée, en veillant tout particulièrement à refroidir la tête, parfois à l’aide de dispositifs spécifiques, car le cerveau est ce que nous sommes le plus déterminés à protéger. Des médicaments sont également administrés, notamment des anticoagulants pour empêcher la coagulation du sang et d’autres agents qui protègent les tissus contre le stress lié au manque d’oxygène. Chaque étape vise le même objectif : ralentir l’activité métabolique et enzymatique et maintenir les vaisseaux sanguins dégagés, afin que la dégradation cellulaire soit ralentie jusqu’à ce qu’une perfusion complète puisse commencer.
Comment savoir si la phase est terminée ?
La première intervention ne s’achève pas lorsque l’équipe estime qu’elle est terminée ; elle comporte des critères de fin explicites et vérifiables. Cette phase prend fin lorsque :
- Le patient a été refroidi jusqu’à une température centrale cible préliminaire, bien au-delà de la limite à partir de laquelle les réactions chimiques ralentissent jusqu’à ne représenter qu’une infime fraction de leur rythme normal.
- L'assistance circulatoire consiste à faire circuler activement et réellement le liquide, et pas seulement à le faire s'écouler.
- Les étapes pharmacologiques, à savoir l'anticoagulation et la protection tissulaire, sont terminées.
- On peut préparer l'accès vasculaire afin que le patient soit prêt à passer à la phase chirurgicale.
C'est justement ce passage de relais qui est essentiel. La phase de stabilisation permet de gagner du temps ; la phase de perfusion chirurgicale l'utilise pour remplacer l'eau contenue dans le corps par un cryoprotecteur, afin que les tissus puissent se vitrifier au lieu de se transformer en glace, ce qui serait néfaste. Chaque phase a pour but de rendre la suivante possible.
La qualité d'une cryoconservation se joue principalement au cours de la première heure, en fonction de la rapidité avec laquelle une équipe qualifiée parvient à faire circuler le sang refroidi et à faire baisser la température, et non en fonction de ce qui se passe par la suite dans le dewar.
Rien de tout cela n'implique de croire qu'un renouveau est imminent. Il suffit d'avancer l'argument modeste et défendable selon lequel moins d'ischémie signifie une meilleure préservation de la structure, et que c'est cette structure qui mérite qu'on se batte pour elle. C'est lors de cette première réaction que se joue réellement l'issue de ce combat.