Ecco un’affermazione che dovrebbe farti insospettire ogni volta che la senti: la nostra qualità di conservazione è eccellente. Eccellente rispetto a cosa, misurata come, registrata dove? Un settore che non sa rispondere a queste domande ti sta chiedendo di fidarti ciecamente, e l’unica possibilità che una persona ha per il futuro non è qualcosa su cui basarsi solo sulle parole di qualcun altro. La versione onesta di questa affermazione è più limitata e molto più utile: per ogni paziente, misuriamo ciò che è successo, lo mettiamo per iscritto e conserviamo la documentazione per un futuro in cui potrebbe essere utile consultarla.
Ecco cos’è una procedura di controllo qualità. Non è un timbro di approvazione apposto alla fine. È un processo di valutazione che accompagna l’intero caso, trasformando un intervento di conservazione da un evento su cui devi fidarti in un documento che puoi verificare. Di seguito trovi le cose che misuriamo davvero, perché ognuna di esse è importante e la scomoda verità che le accomuna.
La tempistica è la prima cosa che valutiamo
La variabile più importante in una crioconservazione è il tempo, in particolare il tempo che intercorre tra la morte legale e il momento in cui il paziente viene raffreddato e stabilizzato. Ogni minuto in quel lasso di tempo è un minuto in cui il cervello rimane senza ossigeno, e la privazione di ossigeno è la causa principale del danno. Quindi il tutto inizia con un orologio.
Documentiamo l’ora del decesso legale, il tempo di risposta della standby , il momento in cui il paziente è stato immerso nel bagno di ghiaccio e l’andamento della curva di raffreddamento che ne è seguita. Una curva di raffreddamento è esattamente quello che sembra: la temperatura tracciata in funzione del tempo, che mostra quanto velocemente abbiamo sottratto calore al corpo. Una curva iniziale ripida è una buona notizia; una poco pronunciata è un campanello d’allarme. Questo è il lato quantitativo della corsa contro il deterioramento cellulare, e metterlo nero su bianco è ciò che ci permette di distinguere una buona corsa da una cattiva, invece di tirare a indovinare.
L'esposizione all'ischemia, tradotta in un numero
Per decenni, i danni causati dalla mancanza di ossigeno, detta ischemia, sono stati descritti a parole. Un caso poteva essere “rapido” o “ritardato”, “netto” o “complesso”. Le parole non ti permettono di confrontare due casi, né di capire se un cambiamento nel protocollo sia stato davvero d’aiuto.
Quindi il settore si sta orientando verso la misurazione di questo parametro. Il parametro S-MIX, una misura standardizzata dell’esposizione ischemica, combina fattori come la durata e la temperatura in un’unica grandezza che riflette il carico ischemico effettivamente subito dal paziente. Due casi che sul campo sembravano simili possono avere valori S-MIX molto diversi, mentre due casi che sembravano diversi possono rivelarsi comparabili. Un numero che puoi inserire in una tabella fa la differenza tra un settore che migliora e uno che si limita a rassicurare. Per capire la biologia alla base di questo numero, scopri cos’è l’ischemia e come influenza la crioconservazione.
Il crioprotettore si è davvero diffuso ovunque?
La vitrificazione funziona solo dove arriva il crioprotettore. Durante l’intervento di perfusione e crioprotezione, un antigelo medico viene pompato nel sistema circolatorio per sostituire l’acqua del corpo, in modo che il tessuto si trasformi in vetro invece di formare ghiaccio. Ma la circolazione dopo la morte non è perfetta. I vasi possono essere ostruiti, il flusso può essere irregolare e alcune zone potrebbero ricevere meno crioprotettore rispetto ad altre. Una zona che non è stata perfusa a sufficienza è una zona in cui potrebbe formarsi del ghiaccio.
Quindi valutiamo direttamente la qualità della perfusione, invece di darla per scontata. Durante la procedura monitoriamo il flusso, la pressione e la concentrazione del crioprotettore che entra ed esce dal paziente, il che ci dice come sta procedendo la saturazione. Dopo il raffreddamento, esami di imaging come la TAC possono rivelare quanto uniformemente il tessuto si sia vetrificato e segnalare le aree che destano preoccupazione. Niente di tutto questo risolve un caso in cui la perfusione è stata irregolare, ma fa qualcosa di quasi altrettanto importante: registra onestamente con cosa si dovrà lavorare in futuro, regione per regione.
Raffreddamento, fratturazione e il costo di scavare in profondità
Una volta vetrificato, il paziente viene raffreddato ulteriormente fino a -196 °C per la conservazione a lungo termine. Questa temperatura garantisce un’enorme stabilità, ma ha un prezzo. Al di sotto della transizione vetrosa, intorno ai -130 °C, il solido vetrificato è fragile e forti gradienti termici possono causare fratture, ovvero vere e proprie crepe nel tessuto. Quindi la documentazione sulla qualità include il profilo di raffreddamento profondo e qualsiasi indicazione sul rischio di frattura, e precisa se il paziente viene conservato a temperatura intermedia, che mantiene le temperature più vicine alla transizione vetrosa proprio per ridurre il rischio di fratture.
Il motivo per cui lo registriamo non è fingere che le fratture non si verifichino mai. È per sapere se si sono verificate, in modo che un futuro intervento di riparazione non venga colto alla sprovvista da danni che nessuno ha documentato.
Una cartella per paziente, conservata per tutta la lunga attesa
Tutto questo confluisce in un’unica cartella clinica per ogni paziente: la cronologia, il valore S-MIX, i dati sulla perfusione e di imaging, i profili di raffreddamento e le note su qualsiasi cosa non sia andata come previsto. Quella cartella viene conservata insieme al paziente ed è destinata a sopravvivere a tutti coloro che l’hanno redatta.
Questo è importante perché la ripresa, se mai ci sarà, sarà un atto di riparazione, e la riparazione funziona meglio se si ha una mappa dei danni. Un medico del futuro che sappia che un emisfero è stato poco irrorato, o che il raffreddamento è stato ritardato di novanta minuti, potrà concentrare i propri sforzi proprio dove servono. Preferiamo lasciare al futuro una documentazione onesta, dettagliata e a volte poco lusinghiera piuttosto che un riassunto dall’aspetto pulito che nasconde la verità. Una misurazione onesta è anche il modo in cui il settore migliora in generale: registrazioni comparabili tra tanti casi sono ciò che ci permette di capire quali modifiche ai protocolli fanno davvero progredire il settore, invece di sembrare solo belle a parole.
La verità, che non tralasceremo, è che la qualità varia davvero da caso a caso. Un paziente che viene soccorso in pochi minuti in ospedale è un caso diverso da uno che subisce ritardi a causa del trasporto e delle lungaggini burocratiche, e le cartelle cliniche lo dimostreranno. È proprio questa variazione il motivo per cui la misurazione è meglio delle semplici affermazioni. Non puoi migliorare, né guadagnarti la fiducia degli altri, su una variabile che ti rifiuti di prendere in considerazione. I limiti reali anche di un caso perfetto sono evidenti nelle sfide tecniche legate a una conservazione di alta qualità.
Una conservazione che non puoi misurare è una conservazione che devi accettare per fede, e il futuro merita una testimonianza, non una rassicurazione.
Ecco tutta la filosofia dei controlli di qualità in una sola frase: misura ciò che è successo, annotalo, conservalo per il paziente. Il freddo ferma l’orologio; la cartella clinica è ciò che dice al futuro esattamente dove puntavano le lancette quando si è fermato.