Ecco la parte della crionica che nessuno mette sui manifesti: quasi tutto ciò che determina la qualità della conservazione si decide nella prima ora, da persone che si trovano in una stanza di un ospizio o nel corridoio di un ospedale, in una corsa contro il tempo iniziata nel momento stesso in cui il cuore si è fermato. La parte spettacolare, con l’azoto liquido e i contenitori Dewar d’acciaio in Svizzera, è quella facile. La parte difficile è la prima risposta, perché è lì che il danno viene prevenuto o, al contrario, silenziosamente consolidato.
L'intera fase ha un unico obiettivo: portare il paziente dalla morte legale all'inizio della perfusione crioprotettiva, perdendo il meno possibile in termini di integrità strutturale. Per capire perché quei minuti siano così importanti, è utile chiarire esattamente contro cosa stiamo correndo.
Il tempo stringe, e non si ferma certo per le scartoffie
Quando il cuore si ferma, il cervello smette di ricevere ossigeno e, nel giro di pochi minuti, l’ordine chimico che tiene insieme i tessuti inizia a sgretolarsi. Questa è l’ischemia, ed è l’antagonista principale dell’intera procedura. Ogni minuto di ischemia calda ci fa perdere un po’ di quella integrità strutturale che stiamo cercando di preservare. La corsa contro il degrado cellulare non è una metafora; è il vincolo progettuale che determina ogni altra decisione in questo articolo.
Quindi la standby non sta cercando di mantenere in vita il paziente nel senso convenzionale del termine. Sta cercando di rallentare i processi chimici. Due fattori fanno la maggior parte del lavoro: mantenere un po’ di sangue in circolazione in modo che i tessuti non rimangano in totale ristagno, e abbassare la temperatura, perché il freddo è lo stesso alleato che è a -196 °C, solo un po’ prima nella storia. In linea di massima, ogni calo di 10 °C rallenta il metabolismo, il che significa che il raffreddamento fa guadagnare tempo direttamente.
Standby: essere lì prima che il cuore smetta di battere
La leva più importante per garantire la qualità è anche la meno appariscente: esserci. Una squadra addestrata per l’intervento Standby, stabilizzazione e trasporto (SST) entra in allerta quando un paziente si avvicina alla fine della vita e, idealmente, interviene prima della morte legale, in modo da essere presente al capezzale del paziente quando viene dichiarata. Se la morte è improvvisa, invece, si mobilita immediatamente. In entrambi i casi, l’obiettivo è lo stesso: zero tempo tra la dichiarazione del medico e l’inizio della stabilizzazione. Spieghiamo perché è importante in dettaglio nell’articolo “Cos’è l’SST e perché è importante”.
Il team arriva equipaggiato come un’unità mobile di terapia intensiva con un obiettivo davvero insolito. Il kit comprende un veicolo o un’ambulanza attrezzata per la biostasi, sistemi di raffreddamento portatili, un dispositivo meccanico per la compressione toracica, un kit per le vie aeree e la ventilazione e una scorta di farmaci. Tomorrow.bio standby a Berlino e Amsterdam proprio per ridurre al minimo il tempo di viaggio verso un paziente, perché il tempo di viaggio equivale a tempo di ischemia, e portare la squadra e l’attrezzatura nel posto giusto all’ora giusta è di per sé un problema logistico, che coinvolge logistica, burocrazia e trasporti.
Stabilizzazione: compressioni toraciche, bagno di ghiaccio e i farmaci giusti
La morte legale deve essere dichiarata da un medico. È quello il segnale di partenza ufficiale, e solo allora la squadra entra in azione. La prima mossa è ripristinare artificialmente la circolazione e la respirazione: le compressioni toraciche meccaniche e la ventilazione spingono il sangue ossigenato, soprattutto al cervello, in modo che i tessuti non rimangano in totale stasi mentre inizia il raffreddamento. L’obiettivo non è la rianimazione, ma mantenere il cervello irrorato durante la breve finestra temporale prima che subentri il raffreddamento più profondo.
Allo stesso tempo, si avvia subito un raffreddamento esterno intenso e rapido. Il paziente viene avvolto nel ghiaccio o immerso in un bagno di acqua ghiacciata, con particolare attenzione al raffreddamento della testa, a volte con dispositivi specifici, perché il cervello è ciò che siamo più determinati a proteggere. Vengono somministrati anche farmaci, tra cui anticoagulanti per impedire la coagulazione del sangue e altri agenti che proteggono i tessuti dallo stress causato dalla carenza di ossigeno. Ogni fase punta allo stesso obiettivo: ridurre l’attività metabolica ed enzimatica in modo che la degradazione cellulare rallenti fino a diventare quasi impercettibile, finché non possa riprendere la piena perfusione.
Come facciamo a sapere che la fase è terminata
La prima risposta non si conclude quando il team ritiene di aver finito; ha infatti dei punti di conclusione chiari e verificabili. La fase termina quando:
- Il paziente è stato raffreddato fino a una temperatura interna target preliminare, ben al di sotto della soglia in cui le reazioni chimiche si sono praticamente arrestate.
- Il supporto circolatorio è attivo e comporta un vero e proprio movimento del fluido, non solo un semplice scorrere.
- Le fasi farmacologiche, ovvero la terapia anticoagulante e la protezione dei tessuti, sono state completate.
- Si può preparare l'accesso vascolare, così il paziente è pronto per passare alla fase chirurgica.
Quel passaggio di consegne è il punto cruciale. La fase di stabilizzazione fa guadagnare tempo; la fase di perfusione chirurgica lo impiega, sostituendo l’acqua del corpo con un crioprotettore in modo che il tessuto possa vitrificarsi invece di congelarsi formando ghiaccio dannoso. Ogni fase esiste per rendere possibile quella successiva.
La qualità di una crioconservazione si decide soprattutto nella prima ora, a seconda della rapidità con cui un team esperto riesce a far circolare il sangue freddo e ad abbassare la temperatura, non da ciò che succede dopo all’interno del dewar.
Niente di tutto questo richiede di credere che la rinascita sia dietro l’angolo. Richiede solo l’affermazione modesta e difendibile che meno ischemia significa una struttura meglio preservata, e che è proprio quella struttura la cosa per cui vale la pena lottare. È nella prima risposta che si decide davvero se quella battaglia va vinta o persa.