Es besteht die Tendenz, die Kryokonservierung als „bestanden“ oder „nicht bestanden“ zu betrachten: Entweder wird jemand konserviert oder eben nicht. In Wirklichkeit handelt es sich jedoch um ein Qualitätsspektrum, und wo ein bestimmter Fall auf diesem Spektrum angesiedelt ist, hängt von einer Handvoll spezifischer technischer Hindernisse ab. Keines davon ist ein Rätsel. Jedes ist ein konkretes technisches Problem, an dessen Lösung die Fachwelt aktiv arbeitet. Wenn man sie versteht, wird klar, was „hohe Qualität“ eigentlich bedeutet und warum es schwieriger ist, sie zu erreichen, als es klingt.
1. Zeit, denn die Ischämie macht niemals Pause
Die erste und wichtigste Einschränkung ist die Geschwindigkeit. Sobald das Herz stehen bleibt, leidet das Gehirn unter Ischämie – einem Sauerstoffmangel, der genau jene Struktur schädigt, die durch die Erhaltung gerettet werden soll. Jeder Patient erlebt derzeit etwas davon; die Frage ist nur, in welchem Ausmaß. Ohne ein standby vor Ort kann ein Fall viele Stunden „kalter Ischämie“ mit sich bringen, der eine „warme Ischämie“ vorausgeht – die weitaus zerstörerischer ist. Deshalb versucht man in der Fachwelt mittlerweile, sie direkt zu messen, mit vorgeschlagenen Messgrößen wie dem „Standardized Measure of Ischemic Exposure“, und deshalb dreht sich der gesamte Wettlauf gegen den Zellverfall darum, dieses Zeitfenster zu verkürzen. Zeit ist mit großem Abstand der wichtigste Faktor für die Qualität.
2. No-Reflow – das Problem nach der Verzögerung
Eine Ischämie hinterlässt unangenehme Spätfolgen. Wenn Gewebe eine Zeit lang nicht mehr ausreichend durchblutet wurde, reicht es oft nicht aus, einfach wieder Flüssigkeit hindurchzuleiten: Die Mikrozirkulation widersetzt sich der Reperfusion – ein Phänomen, das als „No-Reflow“ bezeichnet wird. Die Forschungsergebnisse dazu sind ernüchternd. In Studien zur verzögerten Durchblutung konnten weder zuvor verabreichte Antikoagulanzien noch anschließend verabreichte gerinnungsauflösende Medikamente den Blutfluss vollständig wiederherstellen, was bedeutet, dass es beim No-Reflow nicht nur um Blutgerinnsel geht. Die Blockade ist struktureller Natur: Endothelzellen schwellen nach innen an, Flüssigkeit, die sich im umgebenden Gewebe ansammelt, drückt auf die Kapillaren, und Blutzellen versteifen sich so stark, dass sie die verbleibenden Durchgänge verstopfen. Wenn die schützende Lösung das Gewebe nicht gleichmäßig erreichen kann, bleiben Teile des Gehirns ungeschützt – egal, wie gut die Lösung auch sein mag. Das „No-Reflow“-Phänomen zu überwinden, ist eines der schwierigsten ungelösten Probleme auf diesem Gebiet.
3. Eis und die lästigste Eigenschaft des Körpers
Der menschliche Körper besteht zu etwa 60 % aus Wasser, und Wasser dehnt sich beim Gefrieren um etwa 9 % aus. Dabei bildet sich Eis vor allem in den Zwischenräumen zwischen den Zellen, was diese mechanisch zerquetscht und ihnen osmotisch Wasser entzieht. Die Verhinderung von Eisbildung ist der eigentliche Grund für die Vitrifikation. Aber die Vitrifikation ist nur so gut wie die Verteilung des Kryoprotektivums im Gewebe. Überall dort, wo das Mittel nicht hinkommt – vielleicht wegen fehlendem Rückfluss –, kann sich immer noch Eis bilden. Eine hochwertige Konservierung bedeutet, überall dort, wo es nötig ist, genügend Schutzmittel bereitzustellen – was viel leichter gesagt als getan ist.
4. Der Kompromiss zwischen Toxizität und Kälteschäden
Die Kryoprotektiva, die die Eisbildung verhindern, sind in den erforderlichen Konzentrationen selbst toxisch, und das Gewebe kann auf dem Weg nach unten zudem eine „Kälteschädigung“ erleiden. Die Kunst besteht darin, die Konzentration hoch genug zu treiben, um eine Verglasung zu erreichen, aber nicht so hoch, dass die chemischen Reaktionen das Gewebe schädigen, während gleichzeitig schnell genug gekühlt wird, um die Eisbildung zu verhindern, aber kontrolliert genug, um thermische Belastungen zu vermeiden. Das ist ein echter Balanceakt, und genau durch die Verbesserung der Lösungen – also die vielen Generationen der Weiterentwicklung, die zu den heutigen Mittel mit geringer Toxizität geführt haben – erweitert das Fachgebiet den Sicherheitsspielraum.
5. Brüche bei tiefster Kälte
Es gibt noch ein weiteres, weniger diskutiertes Hindernis. Vitrifiziertes Gewebe ist Glas, und Glas kann unter ausreichender thermischer Belastung reißen. Eine Abkühlung bis auf -196 °C kann mikroskopische Risse verursachen. Das ist ein Grund, warum in diesem Bereich die „Zwischenlagersetzung“ entwickelt wird, bei der Patienten unterhalb der Glasübergangstemperatur, aber wärmer als flüssiger Stickstoff gelagert werden, um Rissbildung zu reduzieren und gleichzeitig die Struktur stabil zu halten. Die Schäden gelten als durch bessere Techniken reduzierbar und nicht als fatal, aber sie sind real und sollten erwähnt werden.
Die ehrliche Zusammenfassung
Alles in allem ist das Rezept für eine hochwertige Konservierung eine Kette, in der jedes Glied zählt: den Patienten schnell erreichen, die Durchblutung wiederherstellen, das Konservierungsmittel gleichmäßig im Gewebe verteilen, ohne übermäßige Toxizität vitrifizieren und ohne Bruch abkühlen. Eine Schwachstelle in einem beliebigen Glied mindert die Qualität des Ganzen. Das ist auch der Grund, warum die Konservierungsqualität von Mensch zu Mensch tatsächlich variiert und warum Ehrlichkeit hinsichtlich dieser Unterschiede – statt einheitlicher Marketingversprechen – die richtige Haltung ist. Die gute Nachricht ist, dass alle fünf Hindernisse aktive Forschungsziele sind, die den Fortschritt auf diesem Gebiet vorantreiben, und dass sich alle fünf im Laufe der Zeit verbessert haben.
Eine hochwertige Konservierung ist nicht einfach etwas, das man entweder hat oder nicht hat. Es handelt sich um eine Kette aus fünf technischen Hürden – Zeit, Reflow, Eis, Toxizität und Bruch – und die Qualität des Ergebnisses wird durch das schwächste Glied dieser Kette bestimmt.